DAK - Gesundheit

DAK - Gesundheit ist die Nachfolgeorganisation der DAK (Deutsche Angestelltenkrankenkasse). Durch die Umbenennung wurde die Neuausrichtung der ehemaligen Krankenkasse öffentlichkeitswirksam. Die DAK - Gesundheit ist nur noch für gesunde Versicherungsnehmer zuständig. Natürlich wird dieser Anspruch nicht rigoros durchgesetzt – das wäre schließlich nicht verfassungskonform. Zwischenzeitlich erkrankte Mitmenschen werden auch nicht automatisch ausgeschlossen. Es genügt völlig, wenn sie die entstandenen Behandlungskosten selbst übernehmen, um sich das Recht zum Verbleib in der DAK - Gesundheit zu erhalten. Widrigenfalls wird der Vorgang auf einer personengebundenen Chipkarte mit Lichtbild elektronisch registriert und ist bei allen medizinischen Transaktionen abrufbar. Eine Einverständniserklärung gemäß Datenschutzgesetz ist dazu zwar formal notwendig, ein Widerspruch jedoch nicht wirksam.

Wichtigster Vorgang innerhalb der DAK - Gesundheit ist deshalb die Ablehnung einer Kostenübernahme. Aus unerklärlichen Gründen enthält diese stets eine wie auch immer lautende Begründung. Diese muss allerdings nicht schlüssig sein und somit ist es zulässig, dass der Versicherungsnehmer ihr widersprechen kann. Die weitere Bearbeitung ist an gewisse Fristen gebunden. Oft unterliegt zwischenzeitlich der Versicherungsnehmer jedoch einem sozialverträglicheren Ableben. In weniger krassen Fällen ist er auch wieder gesundet und das Problem hat sich ebenfalls erledigt.

Kostenkalkulation

Nicht erledigt haben sich jedoch die Kosten des Verfahrens. Die DAK - Gesundheit arbeitet hier zielgerichtet sehr effizient. Deren Sachbearbeiter benötigen schließlich kein abgeschlossenes Medizinstudium, um gemäß Aktenlage eine ärztliche Verordnung als medizinisch nicht notwendig abzulehnen. Hier wird völlig demokratisch abgestimmt: ein Arzt ist möglicherweise dafür, zwei Sachbearbeiter dagegen: also abgelehnt.

Medizinische Kosten

Kosten können nur auf Antrag übernommen werden, wenn dieser Antrag drei Wochen vor der Erkrankung bei der DAK - Gesundheit eingegangen ist. Dieser Antrag kann formlos gestellt werden. Die Behandlungskosten anlässlich eines Unfalls können nicht übernommen werden, da selbst wenn dieser Unfall beantragt wurde dann davon auszugehen ist, dass dieser bewusst oder wenigstens grob fahrlässig herbeigeführt wurde.

Verwaltungskosten

Zwar konnten die medizinisch notwendigen Kosten somit auf fast Null reduziert werden, jedoch sind die Verwaltungskosten dem gegenüber explodiert. Gemäß der Rechtsanwaltsgebührentabelle kostet allein der Widerspruch zu einer Ablehnung der Kostenübernahme bis zu 380 Euro. Dieser Widerspruch muss in den Fachabteilungen der DAK - Gesundheit abgearbeitet werden mit dem Ziel, zukünftige Textbausteine für besser begründete Ablehnungen den SachbearbeiterInnen zur Verfügung zu stellen. Für jede an dem Vorgang beteiligte Person müssen etwa 35 € pro Stunde als Verwaltungskosten kalkuliert werden. Der Gesamtumsatz für die Ablehnung zum Beispiel eines Arthrodesekissens im Wert von 40 € kann so schnell in die Tausende gehen. Intern ist die Reduzierung dieser Verwaltungskosten ein aktuelles Arbeitsziel.

Eine einfache verwaltungskostenreduzierende Maßnahme ist zum Beispiel zu behaupten, dass ein bestimmtes Schreiben oder ein Antrag gar nicht eingegangen sei. Erst wenn der Versicherungsnehmer eine Kopie dieses Schreibens mit dem Eingangsstempel der DAK - Gesundheit vorlegt, dann kann sich der/die SachbearbeiterIn wieder an den Vorgang erinnern und findet in der Regel dann auch mit wenigen Klicks die Ablichtung des Originals.

Corporate Identity

Leider sind jedoch nicht alle SachbearbeiterInnen mit der aktuellen Corporate Identity vertraut und verursachen unnötige Verwaltungskosten anstatt eine Kostenübernahme verwaltungskostengünstig unter Anderem wegen fehlendem oder falschem Aktenzeichen auf dem dazugehörigen Antrag einfach abzulehnen.

Zum Beispiel steht außergewöhnlich gehbehinderten Versicherungsnehmern laut Schwerbehindertengesetz (SchwbG) eine Kostenerstattung der Fahrkosten zum Arztbesuch zu. Das gilt aber nur, wenn die dafür notwendigen Verwaltungsvorschriften eingehalten werden, die da lauten, dass erstens: diese Kostenerstattung am Anfang des Jahres schriftlich beantragt und kalkuliert wurde und zweitens: wenn diese nur bis zur nächstgelegenen Arztpraxis durchgeführt werden. Pro Fahrt liegt die Kostenerstattung bei Nutzung eines Privat-KFZ in der Regel in der Größenordnung von unter einem Euro. Trotzdem untersucht der/die SachbearbeiterIn jeden einzelnen Eintrag der mehrseitigen Liste der Fahrten eines ganzen Jahres, ob beim Arzt oder Heilbehandler dieser Patient mit seiner Chipkarte registriert wurde (ungeachtet dessen, dass jede einzelne Fahrt auf dieser Liste bereits mit Stempel und Unterschrift des jeweiligen Arztes oder Heilbehandlers bestätigt wurde). Dem Gehbehinderten würde vielleicht eine Kostenerstattung von 200 € Fahrkosten pro Kalenderjahr zustehen. Die notwendigen Recherchen der Sachbearbeiterin, die auch eine Kontrolle der Angabe der Kilometeranzahl per Google-Maps enthält und eine mögliche Kombination erwägt („Sie hätten aber nach dem Arztbesuch dort noch die vier Stunden warten können und so die zusätzliche Fahrt zum Physiotherapeuten gespart!“), dauern aber insgesamt bis zu 20 Arbeitstage an und führen meist dazu, dass die Kostenerstattung um wenige einzelne Prozent gekürzt wird. Ein Vergleich mit Ergebnissen des Vorjahres findet nicht statt: die wahre Entfernung zwischen Wohnort und Physiotherapiepraxis wird jedes Jahr erneut angezweifelt, der zu erstattende Betrag kühn gekürzt und erst nach einer kleinlichen Beschwerde des Versicherungsnehmers nachgezahlt.

Conclusion

Aufgrund dieser nicht kalkulierbaren Steigerung der Verwaltungskosten sah sich die DAK - Gesundheit trotz der verringerten medizinisch notwendigen Kosten gezwungen, die Mitgliedsbeiträge für die Versicherten anzuheben. Denn bei diesen gewaltigen Kosten sähe sich die DAK - Gesundheit sonst außerstande, die Boni für die eigenen Manager zu zahlen. Bei denen kommen schließlich die Mäuse mit verheulten Augen aus dem Kühlschrank.